Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) jest stosowana jako bezpieczna i skuteczna metoda obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) u pacjentów z jaskrą od czasu uzyskania zgody FDA 510(k) i dopuszczenia do obrotu w 2001 roku. W wielu badaniach dokonano przeglądu dowodów dotyczących SLT jako terapii podstawowej lub uzupełniającej, zalecając ją jako bezpieczną i skuteczną metodę obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego zarówno w nadciśnieniu ocznym, jak i jaskrze. (1) (2) Korzyści płynące z SLT jako terapii pierwszego rzutu, są cały czas przedmiotem badań.
SLT JAKO WSPARCIE DIAGNOSTYCZNE
Dr Paul Singh podkreślił aspekt diagnostyczny SLT podczas Combined Ophthalmic Symposium w 2017 w Austin w Teksasie. Zapytany, czy trabekuloplastyka nadal odgrywa rolę w leczeniu jaskry, dr Singh podkreślił, że obecnie dostępnych jest wiele opcji leczenia pacjentów z jaskrą w sposób dostosowany do ich potrzeb. Następnie zauważył, że w swojej praktyce zadał sobie pytanie, czy SLT może dostarczyć pewnej wiedzy na temat tego, gdzie znajduje się opór w odpływie cieczy wodnistej u pacjenta z jaskrą: "Kiedy SLT działa, może być tak, że beleczkowanie jest głównym obszarem oporu... lub kiedy nie działa, może nam to sygnalizować, że problem jest zlokalizowany w kanale Schlemma lub dystalnie do niego". Jego zdaniem SLT może pomóc w lepszym przedoperacyjnym zrozumieniu, gdzie leży problem z odpływem cieczy wodnistej.
Nawiązując do komentarza dr Singha, jednym z największych wyzwań stojących przed lekarzami w leczeniu jaskry jest dokładne określenie lokalizacji blokad w układzie odpływu. SLT działa poprzez zastosowanie selektywnej fototermolizy komórek beleczkowania zawierających pigment, uwalniając białka i cytokiny, które poprawiają krążenie cieczy wodnistej przez beleczkowanie i kanał Schlemma. Ten mechanizm działania pozwala lekarzom oszacować lokalizację patologii na podstawie wyniku zabiegu. Jeśli SLT jest skuteczna, lekarz może wywnioskować, że główny obszar niedrożności znajduje się w obrębie beleczkowania. Z kolei jeśli SLT okaże się nieskuteczna, pierwotna niedrożność może znajdować się poza beleczkowaniem. Jest to nie tylko pomocne w zrozumieniu patologii pacjenta, ale może również dostarczyć lekarzowi kluczowych informacji dotyczących potencjalnej skuteczności przyszłych terapii. Na przykład, jeśli leczenie za pomocą SLT jest nieskuteczne, sugeruje to, że obszar blokady leży poza beleczkowaniem. W związku z tym leczenie, które koncentruje się na beleczkowaniu, może nie być skuteczne u tego pacjenta, ale ABiC, który otwiera wszystkie naturalne drogi odpływu, może być lepszą opcją. Mówiąc prościej, SLT ma podwójną rolę: zarówno bezpośrednio leczyć jaskrę, jak i jednocześnie dostarczać informacji niezbędnych do zrozumienia patologii pacjenta.
SLT W PORÓWNANIU Z LECZENIEM FARMAKOLOGICZNYM
Leki hipotensyjne do oczu są powszechnie stosowane jako terapia pierwszego rzutu w jaskrze, pomimo ich coraz lepiej udokumentowanych ograniczeń. Długotrwałe stosowanie tych leków miejscowych wykazało poważny, negatywny wpływ na jakość życia pacjenta. (3) (4) Zostało to powiązane m.in. z środkiem konserwującym w kroplach - chlorkiem benzalkoniowym, ale także z innymi powszechnymi składnikami aktywnymi tych środków. (5) Stosowanie leków miejscowych jest pełne uciążliwych skutków ubocznych, które obejmują głównie pieczenie i suchość oczu, przekrwienie spojówek, uczucie ciała obcego pod powiekami i nadmierne łzawienie. Dolegliwości te nasilają się wraz z upływem czasu. (6)
Biorąc pod uwagę te liczne kwestie, warto zastanowić się, jak SLT wypada w porównaniu z lekami pod względem bezpieczeństwa i skuteczności, nie tylko jako terapia alternatywna, ale jako terapia pierwszego rzutu? Nagar i wsp. porównali SLT z latanoprostem w 40 oczach z POAG lub OHT w prospektywnym, randomizowanym 6-miesięcznym badaniu kontrolnym. Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o co najmniej 20% osiągnięto w 75% oczu w grupie SLT, w porównaniu do 73% w grupie latanoprostu. (7) Alvarado i wsp. wykazali, że SLT ma podobną skuteczność w obniżaniu IOP w porównaniu z analogami prostaglandyn. W tym badaniu obejmującym 24 oczy z POAG, SLT i analog prostaglandyny zmniejszyły IOP odpowiednio o 6,6 mmHg (29,9%) i 5,58 (25,4%) w stosunku do wartości wyjściowej. (8). Inne badania wykazały zdolność SLT do rozwiązywania problemów związanych z miejscowym stosowaniem leków i ich skutkami ubocznymi (9), przy jednoczesnej opłacalności procedury. (10)
SYNERGIA SLT Z MAŁOINWAZYJNĄ CHIRURGIĄ JASKRY
Stosowanie SLT zarówno przed, jak i po zabiegach MIGS oferuje wiele korzyści. Ponadto istnieją oczywiste synergie z ABiC (ab interno Canaloplasty), ponieważ zarówno SLT, jak i ABiC mają charakter naprawczy. Jak wspomniano wcześniej, jeśli w po zabiegu SLT ustalimy, że beleczkowanie nie jest główną przyczyną choroby, logiczne jest zastosowanie ABiC z iTrack, biorąc pod uwagę jego zdolność do usprawnienia przepływu cieczy wodnistej kanałami zbiorczymi i kanałem Schlemma.
WNIOSKI
Biorąc pod uwagę bardzo korzystne porównanie SLT z lekami stosowanymi miejscowo i jego potencjał jako uzupełnienia MIGS, lekarze powinni zacząć rozważać SLT wcześniej i częściej w leczeniu pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania.
BIBLIOGRAFIA:
1. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty versus topical medication in the treatment of open-angle glaucoma. Li, X, Wang, W and Zhang, X. 2015, BMC Ophthalmol, pp. 1-9.
2. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Wong, M O and Choy, B N. 2015, Surv Ophthalmol, pp. 36-50.
3. Glaucoma and quality of life. Freeman EE, Muñoz B, West SK, Jampel HD & Friedman DS. 2008, Ophthalmology, pp. 233-38.
4. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. . Nordmann J-P, Auzanneau N, Ricard S & Berdeaux G. 2003, Health Qual Life Outcomes, p. 75.
5. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Terai N, Müller-Holz M, Spoerl E & Pillunat LE. 2011, Clin Ophthalmol, pp. 517-525.
6. Use of eyedrops in glaucoma: how can we help to reduce non-compliance? . Chawla A, McGalliard JN & Batterbury M. 2007, Acta Ophthalmol Scand , p. 464.
7. A randomised, prospective study comparing SLT with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma. . Nagar, M., Ogunyomade, A., O’Brart, D. P., Howes, F., & Marshall, J. 2005, Br J Ophthalmo, pp. 1413-1417.
8. Similar effects of SLT and prostaglandin analogs on the permeability of cultured Schlemm canal cells. . Alvarado, J. A., Iguchi, R., Martinez, J., Trivedi, S., & Shifera, A. S. 2010, Am J Ophthalmol, pp. 254-264.
9. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma. Kadasi LM, Wagdi S, Miller KV. 2013, R I Med J, pp. 22-5.
10. Selective laser trabeculoplasty: current perspectives. Leahy KE, White AJ. 2015, Clin Ophthalmol, pp. 833-41.
11. Microarchitecture of Schlemm Canal Before and After Selective Laser Trabeculoplasty in Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography. Skaat, A, et al. s.l. : J Glaucoma, 2017.
