Dr. Savak Teymoorian
Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT), będąca wysoce skutecznym podejściem pierwszorzutowym, ale także terapią wspomagającą leczenie farmakologiczne oraz terapią alternatywną (gdy leki lub operacja zawodzą) stała się niezbędnym narzędziem w armamentarium leczenia jaskry.
W jaskrze z otwartym kątem przesączania (OAG) utrzymujące się podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) (wynikające z gromadzenia się cieczy wodnistej, wtórnego do zwyrodnienia i niedrożności beleczkowania) uszkadza nerw wzrokowy, powodując utratę pola widzenia. Na szczęście istnieje szereg metod leczenia, które pomagają obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, a tym samym zminimalizować dalsze pogorszenie wzroku pacjenta.
Wcześniej chirurdzy musieli korzystać z bardziej inwazyjnych i penetrujących metod leczenia, jak np.: trabekulektomia lub dreny. Jednak w ostatnich latach możliwości leczenia rozszerzyły się i obecnie obejmują minimalnie inwazyjną chirurgię jaskry (MIGS) oraz zabiegi laserowe, takie jak selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT). Wykazano, że SLT obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe równie skutecznie jak leki i oferuje spójny profil bezpieczeństwa. Co najlepsze, jest skuteczne na każdym etapie algorytmu leczenia jaskry. SLT jest wysoce skuteczną opcją terapii podstawowej, szczególnie u pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń, a także może zmniejszyć liczbę leków wymaganych do kontrolowania ciśnienia wewnątrzgałkowego.
SLT: Stymulowanie naturalnej odpowiedzi naprawczej tkanki - bez uszkodzeń termicznych
Przez ponad 30 lat trabekuloplastyka laserem argonowym (ALT) była procedurą laserową z wyboru w przypadku OAG (2), a badania takie jak Glaucoma Laser Trial z 1998 r. potwierdziły, że ALT może skutecznie obniżyć IOP (3). Niestety ALT wymaga użycia wysokoenergetycznego lasera argonowego, który powoduje znaczne uszkodzenie otaczającej tkanki beleczkowania. Wynaleziona przez lekarza Mark A. Latina, SLT to zaawansowana, nietermiczna terapia laserowa, która działa poprzez stymulowanie naturalnej reakcji regeneracji tkanki w celu obniżenia IOP. Wykorzystując nanosekundową technologię laserową, SLT daje możliwość regeneracji komórek bez oparzeń i powstawania blizn jak po ALT.
SLT przeprowadza się z użyciem lasera Nd:YAG o zdwojonej częstotliwości Q-Switch (532 nm), takiego jak laser Tango™ SLT/YAG firmy Ellex. Laser ten selektywnie celuje w melanocyty w beleczkowaniu z 1/6000 gęstości strumienia ALT. SLT nie tworzy fizycznego otworu w siatkówce. Zamiast tego SLT wywołuje lokalną reakcję zapalną, w której uwalniane są cytokiny, rekrutowane są makrofagi, a ciśnienie wewnątrzgałkowe spada (4). Co więcej, ponieważ zimny laser stosowany w SLT celuje tylko w komórki pigmentowane, w procesie zwanym selektywną fototermolizą, nie powoduje uszkodzeń termicznych ani koagulacyjnych, takich jak podczas zabiegu ALT.(4)
SLT jest bezpieczne, skuteczne i powtarzalne
Liczne badania wykazały, że SLT jest podobnie skuteczna jak terapia lekami miejscowymi. Metaanaliza z 2015 roku, która obejmowała pięć badań i łącznie 492 oczu z OAG, wykazała, że SLT i leki miejscowe wykazały podobny odsetek sukcesu i skuteczność w obniżaniu IOP (5). Opublikowane dowody wskazują również, że skuteczność SLT jest co najmniej porównywalna z ALT. W 2015 roku Wong i wsp. opublikowali wyniki metaanalizy, obejmującej cztery randomizowane badania przeprowadzone w latach 2011-2013. Autorzy na jej podstawie stwierdzili, że SLT nie było gorsze od ALT pod względem redukcji IOP. Co więcej, stopień zmniejszenie liczby przyjmowanych leków był podobny między SLT i ALT (6). Wśród pacjentów z OAG - od nowo zdiagnozowanych, do osób stosujących maksymalnie tolerowaną terapię miejscową - SLT spowodowało redukcję IOP o 6,9%-35,9%.
Główną zaletą SLT jest jego doskonały profil bezpieczeństwa. Jak wspomniano wcześniej, SLT celuje wyłącznie w komórki pigmentowe i nie powoduje uszkodzeń termicznych ani koagulacyjnych, takich jak ALT (4). Należy jednak zauważyć, że SLT także może powodować działania niepożądane, najczęściej przejściowy wzrost IOP w ciągu 1-5 godzin po operacji oraz zapalenie tęczówki, które zwykle ustępuje w ciągu 5 dni po operacji (7). Inne rzadkie powikłania mogą obejmować zmętnienie rogówki, krwistek, wysięk naczyniówkowy, oparzenie lub obrzęk plamki żółtej.
Ważne jest również, aby podkreślić, że SLT prawdopodobnie będzie musiało być powtarzane co około 2-3 lata, aby utrzymać docelowe IOP. Jednak kluczową zaletą SLT w porównaniu z ALT jest to, że można je powtarzać tyle razy, ile jest to wymagane, bez ryzyka uszkodzenia tkanek (8). Skuteczność SLT, jako powtórnego leczenia została również wykazana w badaniach, takich jak Shah i wsp. oraz Hong i współpracownicy (9, 10). Shah i zespół stwierdzili, że w 70% przypadków powtórne SLT obniżyło IOP o co najmniej 20% w pierwszym roku po zbiegu, a redukcja ta została utrzymana w 53% przypadków w drugim roku po leczeniu (9). Hong i wsp. stwierdzili dodatkowe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 5,0 i 2,9 mmHg odpowiednio między pierwszym i drugim zabiegiem SLT (10).
Pierwsza, druga linia leczenia… i nie tylko
SLT pomaga w opiece nad pacjentami na każdym etapie zaawansowania jaskry, od pacjentów nieleczonych do tych, którzy przeszli trabekulektomię lub operację polegającą na założeniu drenow (11). Na początku, specjaliści od jaskry zazwyczaj rezerwowali SLT dla pacjentów stosujących maksymalnie tolerowaną terapię medyczną. Jednak badania przeprowadzone przez Shlomo Melamed i Iana McIlraith wykazały, że SLT jest najskuteczniejsze, gdy jest stosowane jako terapia podstawowa. Ponieważ specjaliści zajmujący się jaskrą początkowo stosowali SLT jako leczenie drugiego rzutu, a nie pierwszego rzutu, wyniki leczenia pacjentów były nieoptymalne. Doprowadziło to do sceptycyzmu wśród specjalistów zajmujących się jaskrą co do skuteczności tej procedury (12, 13).
Na szczęście w ostatnich latach nastąpiła zmiana postrzegania miejsca SLT w paradygmacie leczenia jaskry, częściowo dzięki badaniu przeprowadzonemu w 2012 r. przez L. Jaya Katza i wsp. w Wills Eye Hospital w Filadelfii. W tym rocznym, prospektywnym, randomizowanym badaniu, 69 pacjentów (127 oczu) było leczonych SLT lub prostaglandyną jako terapią podstawową. W grupie SLT (n=29) ciśnienie wewnątrzgałkowe zostało obniżone z 24,5 mm Hg do 18,2 mm Hg podczas ostatniej wizyty kontrolnej. W grupie stosującej prostaglandyny (n=25) ciśnienie wewnątrzgałkowe zmniejszyło się z 24,7 mm Hg przed operacją do 17,2 mm Hg podczas wizyty końcowej. Wyniki wykazały również, że w trakcie badania 11% pacjentów z grupy SLT otrzymało dodatkową sesję SLT, w porównaniu do 27% pacjentów z grupy prostaglandyn, którzy wymagali dołączenia kolejnych leków. Nie było statystycznie istotnej różnicy między obiema grupami, co doprowadziło badaczy do wniosku, że SLT jest bezpieczną i skuteczną podstawową metodą leczenia OAG i nadciśnienia ocznego (14).
Jak wcześniej zauważono, dane sugerują, że w przypadku pacjentów z nowo zdiagnozowaną jaskrą otwartego kąta, najlepiej wykonać SLT - jako pierwotne leczenie u pacjentów z jaskrą otwartego kąta, którzy nie byli wcześniej leczeni farmakologicznie. Badania wykazały, że jeśli SLT zostanie wykonane przed zastosowaniem leków, zwiększa to efekt obniżający ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) środków farmakologicznych, takich jak prostaglandyny, beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglanowej, a także stabilizuje dobowe wahania IOP. Badanie z 2006 roku, które objęło 100 oczu (61 pacjentów), wykazało również, że SLT jest tak samo skuteczne jak leczenie farmakologiczne, gdy jest przeprowadzane jako leczenie pierwszego rzutu. W szczególności, odsetek odpowiedzi (redukcja ciśnienia o 20%) wynosił odpowiednio 83% i 84% w grupach leczonych SLT i farmakologicznie. Wyniki analizy 1393 oczu z bazy danych Lawrence'a Jindry, MD, z Floral Park, Nowy Jork, pokazują, że pierwotne SLT może obniżyć średnie IOP o 31% (ze średniej 18,9 mmHg do 13,0 mmHg) w średnim okresie obserwacji 757 dni. Te wyniki są zgodne z wynikami Glaucoma Laser Trial i Ocular Hypertensive Treatment Study, które wykazały, że pierwotna trabekuloplastyka laserowa skutecznie obniża IOP u pacjentów nieleczonych wcześniej, co z kolei minimalizuje długoterminową utratę wzroku.
Opierając się na swoim dotychczasowym doświadczeniu, dr Teymoorian zauważył, że rosnące wykorzystanie SLT - jako podstawowej terapii - jest odbiciem szerszego trendu w zakresie sposobu i czasu diagnozowania pacjentów z jaskrą.
"Kiedyś u pacjentów diagnozowano jaskrę, gdy doszło już do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Teraz pacjenci zgłaszają się na leczenie znacznie wcześniej" - mówi dr Teymoorian. "Średnia długość życia również wzrosła do 75-80 lat, więc jeśli pacjent ma jaskrę w wieku 40 lat, czeka go 35 lat leczenia. Nie możemy od razu przejść do operacji penetrującej".
Jak wspomniano wcześniej, dane sugerują, że w przypadku nowo zdiagnozowanego pacjenta z OAG, idealnym scenariuszem jest wykonanie SLT jako podstawowej metody leczenia u pacjentów z jaskrą z otwartym kątem przesączania, nieleczonych farmakologicznie. Badania wykazały, że jeśli SLT jest wykonywane przed zastosowaniem leków, zwiększa działanie hipotensyjne środków farmakologicznych, takich jak prostaglandyny, beta-blokery i inhibitory anhydrazy węglanowej, a także stabilizuje dobowe wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego (15,16). Badanie z 2006 r., które objęło 100 oczu (61 pacjentów), wykazało również, że SLT było równie skuteczne jak leki, gdy było oferowane jako leczenie pierwszego rzutu. Wskaźniki odpowiedzi (obniżenie ciśnienia o 20%) wyniosły odpowiednio 83% i 84% w grupach SLT i leków (13). Wyniki analizy 1393 oczu w bazie danych Lawrence Jindra, MD, Floral Park, Nowy Jork, pokazują, że pierwotna SLT może obniżyć średnie IOP o 31% (ze średniej 18,9 mmHg do 13,0 mmHg) w ciągu średnio 757 dni obserwacji. Wyniki te mają odbicie w badaniu Glaucoma Laser Trial and Ocular Hypertensive Treatment Study, które wykazało, że pierwotna trabekuloplastyka laserowa skutecznie obniża IOP u pacjentów nieleczonych, co z kolei minimalizuje ryzyko utraty wzroku długoterminowo (3,17).
Teymoorian zauważa, że niektórzy pacjenci odnoszą szczególne korzyści z SLT jako podstawowego leczenia. Należą do nich zapracowani młodsi pacjenci i starsi pacjenci, którzy mogą mieć problemy z ruchem lub pamięcią.
"Kiedy masz 40 lub 50 lat, jesteś zajęty i masz przepisane krople na jaskrę, istnieje tendencja do niestosowania ich, mimo że mówię moim pacjentom, że jeśli nie zastosują się do leczenia, mogą stracić wzrok. Niestety, jeśli pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarskich, narażają się na inwazyjną operację na wczesnym etapie życia" - mówi. "SLT jest również idealna dla starszych pacjentów, którzy cierpią na artretyzm lub demencję i zapominają o przyjmowaniu kropli do oczu lub muszą polegać na swoich opiekunach, aby podawali im leki".
SLT jest również skutecznym leczeniem uzupełniającym dla pacjentów, u których choroba pozostaje niekontrolowana pomimo stosowania wielu leków.
Wyniki bazy danych Jindra wykazały, że zastosowanie wtórnej SLT w 1 016 oczach zmniejszyło średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe o 22% (ze średnio 19,8 mmHg do 15,5 mmHg) w okresie obserwacji wynoszącym 520 dni. Ponadto średnie zużycie leków spadło o 57% ze średnio 2,3 do 1,0 rodzajów leków, a 67% wszystkich pacjentów skierowanych na SLT podczas przyjmowania leków przeciwjaskrowych nie przyjmowało żadnych leków po SLT.
"W spektrum jaskry mamy także pacjentów przyjmujących leki, u których IOP nie jest pod kontrolą. Zamiast dodawać więcej leków lub przechodzić od razu do trabekulektomii lub zakładania drenu, można i nawet należy rozważyć SLT jako alternatywę. Jeśli chirurg wykona trabekulektomię u 60-letniego zdrowego pacjenta i nie przebiegnie ona pomyślnie, pacjenta czeka kolejne 15-20 lat słabego widzenia" - mówi dr Teymoorian.
Dr Teymoorian dodaje, że SLT jest również idealnym rozwiązaniem dla pacjentów, którzy już próbowali leków, ale nie tolerują ich skutków ubocznych, takich jak kłucie, swędzenie czy zaczerwienienie oczu. "Pacjenci nie lubią skutków ubocznych leków, zwłaszcza gdy objawy te są często widoczne i komentowane przez innych. Niektórzy pacjenci obawiają się również, że leki na jaskrę zabarwią ich tęczówkę i skórę. Chcą rozważyć alternatywne opcje".
SLT jest również korzystna dla pacjentów, którzy przeszli już inwazyjną operację i nie chcą poddawać się kolejnym zabiegom chirurgicznym lub którzy nie są już kandydatami do operacji.
W 2016 r. Zhang i wsp. opublikowali wyniki badania z udziałem pacjentów z zaawansowaną jaskrą pierwotną otwartego kąta (POAG) po zabiegu trabekulektomii. Szesnastu pacjentów z POAG (18 oczu), u których nie udało się uzyskać docelowego ciśnienia wewnątrzgałkowego po zastosowaniu leków i operacji, leczono za pomocą SLT 360°. Przed SLT pacjenci otrzymywali różne rodzaje (średnio 2,8±0,8) leków przeciwjaskrowych, a ich średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 21,3±3,4 mmHg. Po SLT średnie ciśnienie wewnątrzgałkowe zmniejszyło się do 16,2±3,0 mmHg, a odsetek sukcesu wyniósł 77,7% (11).
"SLT jest bardzo przydatne w tej sytuacji" - mówi dr Teymoorian. "Nawet jeśli uda nam się obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe tylko nieznacznie, pomoże to utrzymać wzrok pacjenta. U tych pacjentów każdy punkt może mieć znaczenie w długoterminowej opiece".
Jednym z głównych wyzwań związanych z włączeniem SLT do praktyki klinicznej jest postrzeganie procedury przez pacjenta. Kiedy dr Teymoorian widzi nowo zdiagnozowanego pacjenta, mówi mu, że istnieją trzy opcje leczenia: krople do oczu, laser lub operacja. "Pacjenci często mówią: a może nie będziemy stosować lasera ani operacji? Istnieje przekonanie, że leczenie laserowe to operacja; pacjenci mają tendencję do łączenia tych dwóch metod, mimo że ich profil ryzyka jest bardzo różny" - mówi. "Następnie mogę zapytać, czy chcą codziennie stosować leki, czy też poddać się SLT i mieć to z głowy na 2-3 lata. Wielu pacjentów nadal unika lasera, ale to się zmienia. Myślę, że pacjenci mogą być zmęczeni efektami ubocznymi związanymi z kroplami do oczu i przestrzeganiem zaleceń, które są wymagane, aby były one skuteczne".
Aby zmienić postrzeganie SLT, dr Teymoorian odtwarza w swoim gabinecie film wideo mający na celu pokazanie pacjentom, czym jest SLT i że nie jest to operacja, jaką znają. Prosi również swój personel, aby zawsze odnosił się do SLT jako procedury, a nie operacji, aby pomóc zobrazować różnicę.
Uwagi dotyczące wyboru pacjentów
Klinicyści donoszą, że pierwotne SLT działa dobrze u wielu typów pacjentów z OAG, szczególnie u osób z jaskrą barwnikową i eksfoliacyjną. Jednak pacjenci z jaskrą związaną z zapaleniem naczyniówki lub jaskrą neowaskularną okazali się słabymi kandydatami do SLT, ponieważ w ich oczach wystąpił już duży stan zapalny, który neguje mechanizm leżący u podstaw SLT. Dr Teymoorian dodaje, że SLT może nie działać tak dobrze w jaskrze wąskiego kąta, jak w OAG, ponieważ siatka beleczkowania jest trudniej dostępna podczas zabiegu. Dodaje jednak, że jest to raczej kwestia techniczna niż przeciwwskazanie samo w sobie.
"Istnieje ponad 40 rodzajów jaskry, ale tylko kilka, w których SLT jest przeciwwskazana" - mówi dr Teymoorian. "Istnieje duża populacja pacjentów, którzy są idealnymi kandydatami do SLT; jest to raczej kwestia zwiększenia znajomości i zmiany postrzegania leczenia laserowego. Połowa pacjentów będzie prawdopodobnie potrzebować dwóch lub więcej leków w swoim życiu, podczas gdy druga połowa będzie potrzebować tylko jednego. SLT jest tak naprawdę odpowiednikiem jednego leku, co stanowi 50% pacjentów".
Ewoluujący krajobraz terapii jaskry
Dr Teymoorian przewiduje, że w przyszłości nastąpi zmiana w sposobie, w jaki lekarze opiekują się pacjentami z OAG. Po pierwsze, pojawi się wiele nowych leków. Będą się one różnić od obecnej terapii medycznej zarówno pod względem sposobu działania, jak i metody dostarczania leku. Obejmują inhibitor Rho-Kinazy/transportera noradrenaliny (ROCK/NET) o potrójnym działaniu, lek o poczwórnym działaniu łączący inhibitor ROCK/NET i analog prostaglandyny oraz zatyczki punktowe i pierścienie uwalniające leki przeciwjaskrowe.18 Istnieją również MIGS, które obejmują abinterno canaloplasty (ABiC), iStent i Trabectome.
"Spektrum leczenia, które zaczynało się od kropli do oczu, a kończyło na skomplikowanej, obarczonej wysokim ryzykiem operacji, zmienia się. To dobra wiadomość dla chirurgów zajmujących się jaskrą, ponieważ oznacza to, że nie musimy iść drogą inwazyjnej operacji" - mówi dr Teymoorian.
Dr Teymoorian zauważa także, że warunki leczenia jaskry również ulegną zmianie - częściowo dzięki SLT. Obecnie, ponieważ SLT jest uważane za zabieg chirurgiczny, jest zarezerwowana dla specjalistów od jaskry. Dr Teymoorian uważa jednak, że nastąpi zmiana w kierunku okulistów ogólnych leczących jaskrę za pomocą SLT po prostu ze względu na rosnące zapotrzebowanie na leczenie wynikające ze starzenia się populacji. "Jest tylko tak wielu specjalistów od jaskry, że prawdopodobnie będziemy przyjmować najgorsze z najgorszych przypadków. Okuliści ogólni będą musieli wkroczyć do akcji i zaoferować leczenie" - mówi.
Podczas gdy okuliści ogólni rzadko wykonują inne formy operacji jaskry, SLT jest idealną opcją. "Okulista ogólny może z łatwością nauczyć się wykonywać SLT. Jeśli chirurg może wykonać kapsulotomię, może też wykonać SLT. W rzeczywistości SLT jest łatwiejsze, ponieważ nie wymaga żadnego cięcia" - mówi dr Teymoorian. "Wszystkie ogólne gabinety okulistyczne powinny mieć laser SLT".
Pomimo wprowadzenia MIGS i nowych leków, SLT ma potencjał, aby stać się szeroko stosowaną metodą leczenia jaskry. Bardzo obiecujące są zarówno wyniki opublikowanych badań, jak i doświadczeń lekarzy, które pokazują, że SLT jest skuteczną alternatywą dla leków u pacjentów z nowo zdiagnozowaną jaskrą. Być może SLT nie wyeliminuje, ale przynajmniej zmniejszy potrzebę stosowania drogich i niewygodnych kropli do oczu, by pomóc pacjentom zachować wzrok i opóźnić lub nawet zapobiec skomplikowanym, inwazyjnym interwencjom chirurgicznym. SLT jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym oraz może być wykonywane przez okulistów ogólnych. Wyniki jego działania są powtarzalne, a sama procedura niedroga. SLT może być stosowane na każdym etapie zaawansowania choroby, co czyni je prawdziwie kompleksowym rozwiązaniem. A co najważniejsze, SLT może pomóc w zauważalny sposób poprawić jakość życia pacjentów.
BIBLIOGRAFIA
1. Beltran-Agullo L, Alaghband P, Obi A, Husain R, Lim KS. The effect of selective laser trabeculoplasty on aqueous humor dynamics in patients with ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. J Glaucoma 2013;22(9):746-9.
2. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi: 10.1016/j.jcjo.2011.07.016.
3. The GLT Research Group. Glaucoma Laser Trial. Ophthalmology. 1990;97:1403-1413.
4. Latina MA, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105:2082-2090.
5. Li X, Wang W, Zhang X. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty versus topical medication in the treatment of open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2015;15:107.
6. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glacoma. Surv Ophthalmol. 2015;60:36–50.
7. Song J. Complications of selective laser trabeculoplasty: a review. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2016;10:137-143.
8. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi:10.1016/j.jcjo.2011.07.016
9. Shah N YR, Nagar M. Selective laser trabeculoplasty: the effect of enhancement and retreatment on IOP control. XXIV Congress of the European Cataract and Refractive Surgeons; 2006; London.
10. 10.Hong BK, Winer JC, Martone JF, Wand M, Altman B, Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma. 2009;18(3):180-183.
11. Zhang H, Yang Y, Xu J, Yu M. Selective laser trabeculoplasty in treating post-trabeculectomy advanced primary open-angle glaucoma. Exp Ther Med. 2016;11(3):1090-1094.
12. Melamed S, Ben Simon GJ, Levkovitch-Verbin H. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma: a prospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol. 2003;121(7):957-60.
13. McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM. Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2006;15(2):124-30.
14. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G; SLT/Med Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21(7):460-8
15. Jindra LF, Donnelly JA, Miglino EM. Selective Laser Trabeculoplasty as Primary and Secondary Therapy in Patients with Glaucoma: 8 Year Experience. Paper presented at: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2010, Paris.
16. Jindra LF, Mishali M, Miglino EM. The Effect of Prostaglandin Medication on Selective Laser Trabeculoplasty. Paper presented at: American Society for Cataract and Refractive Surgery; 2011; San Diego.
17. Kass MA, et al. Ocular Hypertensive Treatment Study. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
18. New glaucoma drugs aim to shake up market. Optometry Times. http://optometrytimes.modernmedicine.com/optometrytimes/ news/new-drugs-aim-shake-glaucoma-market?page=full. Last accessed May 30, 2016.
