Dr. Savak Teymoorian
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、緑内障治療の第一選択として、また薬物と併用する補助療法として、さらには薬物療法や手術が無効な場合の代替療法として、極めて効果的なアプローチであり、緑内障治療に欠かせない手段となっています。
開放隅角緑内障（OAG）では、線維柱帯の変性および閉塞による房水の蓄積に起因する持続的な眼圧上昇が、視神経を損傷して視野欠損を引き起こします。幸いにも、眼圧を低下させることによって、患者さんの視力悪化を最小限に抑えることができる治療法が数多くあります。
これまで眼科医は、治療スペクトラムの一端を薬物療法に、もう一端を線維柱帯切除術やチューブシャント手術など、穿孔性で濾過胞に依存する手術に頼らざるを得ませんでした。しかし近年、治療選択肢が広がっており、現在は低侵襲緑内障手術（MIGS）や選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）などのレーザー治療が採用されています。SLTは薬物療法と同程度に効果的に眼圧を低下させ、一定の安全性プロファイルを示すことがわかっています。何よりも、緑内障治療アルゴリズムのあらゆる段階で有効です。SLTは、特に服薬遵守不良の患者さんにきわめて効果的な一次治療の選択肢であるほか、眼圧コントロールに必要な投薬数を減らすことができます。
SLT：自然治癒反応を促進‐熱損傷なし
30年以上にわたり、アルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）がOAGのレーザー治療の第一選択であり(2)、1998年のGlaucoma Laser Trialなどの諸試験によって、ALTが効果的に眼圧を低下させることが確認されています(3)。もっとも、ALTでは高エネルギーのアルゴンレーザーを使用することになり、周囲の線維柱帯組織に重大な損傷をもたらします。Mark A. Latina, MDが考案したSLTは、眼の自然治癒反応を促進して眼圧を管理する先進の非熱レーザー治療です。ナノ秒レーザー技術を活用するSLTでは、ALTに伴う熱傷や瘢痕組織が生じることなく、細胞再生を促します。
SLTは、Ellex社のTango™ SLT/YAGレーザーなど、Qスイッチ周波数倍増（532 nm）Nd:YAGレーザーを用いて施行します。このレーザーは、束密度がALTの1/6000で、色素性線維柱帯のメラニン細胞を選択的に標的とします。SLTでは、線維柱帯内に物理的な開口部を作製しません。その代わりに、SLTでは局所炎症反応を誘発して、サイトカインが放出され、マクロファージが動員され、眼圧が低下します(4)。また、SLTに用いるコールドレーザーは、選択的光熱融解と呼ばれるプロセスによって色素細胞のみを標的とすることから、ALTのように熱や凝固による損傷を引き起こしません(4)。
SLTは安全、効果的かつ繰り返し可能
多数の試験で、SLTは薬物療法と同様に有効であることが示されています。試験5件、計492眼のOAG患者さんを対象とした2015年のメタ解析では、SLTと点眼液の眼圧下降の成功率および効果はほぼ同じであることが示されています(5)。このほか、既報のエビデンスから、SLTの有効性は少なくともALTと同等であることがわかります。2015年にWong らは、2011年から2013年の間に実施された無作為化比較対照試験4件を対象としたメタ解析の結果を発表しました。著者らは、治療成功を達成するうえで、SLTは眼圧下降の点でALTに対して非劣性であると報告しています。また、投薬数の減少の点でも、SLTとALTにほとんど差はみられませんでした(6)。全体として、新たに診断されたOAG患者さんから最大耐量の薬物療法を受けているOAG患者さんまでを含めて、SLTによって眼圧が6.9%～35.9%低下しました。
SLTの大きな利点は、その優れた安全性プロファイルです。前述のように、SLTは色素細胞のみを標的とするため、ALTのように熱や凝固による損傷を引き起こしません(4)。もっとも、SLTは合併症を引き起こすことがあり、最も典型的なものが術後1～5時間以内の一過性の眼圧上昇と、通常は術後5日以内に消退する虹彩炎です(7)。その他の稀な合併症として、角膜混濁、前房出血、脈絡膜滲出、中心窩熱傷、黄斑浮腫などが挙げられます。
また、目標眼圧を維持するために、約2～3年ごとにSLTを繰り返す必要があることに留意することが重要です。もっとも、ALTをしのぐSLTの重要な利点は、損傷のリスクなく必要な回数だけ繰り返すことができる点です(8)。繰り返し治療としてのSLTの有効性についても、ShahらやHongらなどの試験で明らかにされています(9,10)。Shahらは、症例の70%では、治療後1年目にSLTを繰り返すと眼圧が20%以上低下し、症例の53%では、この低下が治療後2年目まで維持されたことを示しています(9)。Hongらは、初回のSLT治療と2回目のSLT治療の間に、それぞれ眼圧がさらに5.0 mmHgおよび2.9 mmHg低下したことを明らかにしています(10)。
一次治療、二次治療、それ以降
SLTは、治療未経験の患者さんから線維柱帯切除術やチューブシャント手術を受けた患者さんまで、緑内障の治療スペクトラム全体にわたって患者さんをケアするのに有用です(11)。SLTが初めて上市された際は、緑内障専門医は通常、最大耐量の薬物療法を受けている患者さんに対してSLTを施行していました。ところが、Shlomo MelamedとIan McIlraithによる各試験では、SLTは一次治療として用いる場合に最も効果的であることが示されています。緑内障専門医は当初、SLTを一次治療ではなく二次治療として用いていたため、患者さんの転帰は最善ではありませんでした。このため、緑内障専門医の間では、SLTの有効性について懐疑的な見方がありました(12,13)。
幸いにも近年、L. Jay Katzら（Wills Eye Hospital, Philadelphia）による2012年の試験の成果もあって、緑内障治療のパラダイムにおけるSLTの位置づけに関して見解に変化が生じています。この1年間の前向き無作為試験では、患者69例（127眼）に、一次治療としてSLTまたはプロスタグランジンによる治療を実施しました。SLT群（n=29）では、眼圧は術前24.5 mmHgから最終フォローアップ来院時18.2 mmHgに低下しました。プロスタグランジン群（n=25）では、眼圧は術前24.7 mmHgから最終来院時17.2 mmHgに低下しました。また、SLT群では患者さんの11%が来院時に追加SLTを受けたのに対して、プロスタグランジン群では患者さんの27%が追加投薬を必要としました。両群間に統計的有意差はなく、SLTはOAGおよび高眼圧症に対する安全かつ効果的な一次治療であるとしています(14)。
Dr Teymoorianはこれまでの経験を踏まえて、一次治療としてSLTの使用が増加しているのは、緑内障患者さんの診断時期と診断方法における大きな傾向を反映していると指摘しています。
「以前は、すでに視神経にある程度の損傷がある患者さんが、緑内障と診断されていました。現在では、患者さんはもっと早い段階で治療を受けるようになっています」とDr Teymoorianは述べています。「平均寿命も75～80歳に延びているため、40歳で緑内障を発症した場合は、治療期間は35年になります。いきなり穿孔性手術を施行することはできません」
前述のように、データから、新たに診断された開放隅角緑内障患者さんについて、理想的なシナリオは、薬物治療未経験の開放隅角緑内障患者さんの一次治療としてSLTを施行することであることが示唆されます。薬物療法を用いる前にSLTを施行すると、プロスタグランジン、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬などの薬剤の眼圧下降作用が増大するほか、眼圧日内変動が安定することが試験で示されています(15,16)。このほか、100眼（患者61例）を対象とした2006年の試験で、一次治療としてSLTを施行すると、薬物療法と同等の効果があることが確認されています。具体的には、有効例の割合（眼圧20%低下）は、SLT群では83%、薬物療法群では84%でした(13)。Lawrence Jindra, MD（Floral Park, New York）のデータベースにある1393眼の解析結果から、平均追跡期間757日間にわたり、一次SLTによって平均眼圧を31%（平均18.9 mmHgから13.0 mmHgに）低下させることが可能であることがわかります。以上の結果は、一次レーザー線維柱帯形成術が治療未経験の患者さんの眼圧を効果的に低下させ、長期的な視野欠損を最小限に抑えることを示したGlaucoma Laser TrialおよびOcular Hypertensive Treatment Studyの結果(3,17)を裏付けるものです。
Dr Teymoorianは、一次治療としてSLTが特に有益な患者さんもいると指摘し、多忙な若年患者さんや、動作や記憶に問題があると思われる高齢患者さんを挙げています。
「患者さんが40歳や50歳で忙しく、点眼薬による治療を実施している場合に、治療を遵守しなければ視力を失うおそれがあると伝えても、点眼薬を使用しない傾向があります。残念ながら、薬物治療を遵守しないと、人生の早い段階で侵襲的手術を受けることになります。SLTはこのほか、関節炎または認知症があり、介護者に薬の投与を頼らざるを得なかったり、点眼を忘れたりする高齢患者さんにも理想的です」
SLTは、多数の薬物療法を実施してもなおコントロール不良の患者さんに対する効果的な二次治療でもあります。
Jindraデータベースの解析結果によると、1016眼に二次SLTを施行したところ、追跡期間520日間にわたり、平均眼圧が22%（平均19.8 mmHgから15.5 mmHgに）低下しました。さらに、平均投薬数が平均2.3種類から1.0種類へと57%減少したほか、抗緑内障薬を服用しながら、紹介によりSLTを受けた全患者さんの67%が、SLT後に投薬数が最終的にゼロになりました。
「緑内障領域の中間に、薬物治療を受けていても眼圧がコントロールできていない患者さんがいます。薬物療法を追加したり、線維柱帯切除術やチューブシャント手術に移行したりするのではなく、代替選択肢としてSLTを検討することが可能であり、検討すべきです。60歳の健康な患者さんに線維柱帯切除術を施行して、首尾よくいかなかった場合、その患者さんはさらに15年から20年視力低下に悩まされることになります」とDr Teymoorianは述べています。
SLTは、薬物療法を試みたものの、刺痛、痒み、赤みなどの副作用に耐えられない患者さんにも理想的ですと、Dr Teymoorianは付け加えています。「患者さんは薬物療法の副作用を嫌います。特に、その症状が他人に見えて、指摘されることが多い場合はなおさらです。また、緑内障治療薬が虹彩や皮膚に色素沈着を引き起こすことを心配する患者さんもいます。別の選択肢を検討したいと思っているのです」
SLTはほかにも、侵襲的手術が不十分であったが、さらに手術を受けたくない患者さんや、もはや手術の候補者ではない患者さんにとっても有益です。
Zhangらは2016年に、線維柱帯切除術後に進行した原発開放隅角緑内障（POAG）患者さんを対象とした試験の結果を発表しています。薬物療法と手術を施行しても目標眼圧を得られなかったPOAG患者さん16例（18眼）に、360度SLTによる治療を実施しました。SLTの施行前に、患者さんは様々な種類（平均2.8±0.8）の抗緑内障薬を投与されており、平均眼圧は21.3±3.4 mmHgでした。SLT施行後、平均眼圧は平均16.2±3.0 mmHgに低下し、成功率は77.7%でした(11)。
「SLTはこのような状況で極めて有用です」とDr Teymoorianは述べています。「眼圧をほんの少しでも下げることができれば、患者さんの視力を維持するのに有用です。このような患者さんでは、長期ケアにおいて、現在のあらゆる点が重要となる可能性があります」
SLTを臨床診療に組み込むSLT採用の主な課題の1つは、手技に対する患者さんの認識です。Dr Teymoorianは、新たに診断された患者さんを診察する際、点眼薬、レーザー、手術の3つの治療選択肢があることを伝えます。「レーザーも手術もやらないというのはどうですか、とよく言われます。レーザー治療は手術だという認識があります。リスクプロファイルがまったく異なるのに、患者さんはこの2つを一緒くたに考えがちです。その場合には、毎日薬を使用したいのか、それともSLTを受けて2～3年で終わりにしたいのかを尋ねることもあります。多くの患者さんはそれでもレーザーを敬遠しますが、それは変わっていきます。患者さんは、点眼薬による副作用や、効果を得るために必要な服薬遵守にうんざりするだろうと思います」
SLTに対する認識を変えるため、Dr Teymoorianは、SLTがどのようなもので、患者さんが知っているような手術ではないことを示すビデオを診療室で流しています。また、その差を説明できるように、スタッフには常にSLTを手術ではなく、手技と呼ぶよう求めています。
患者選択に関する検討事項
臨床医は、一次SLTがあらゆる種類のOAG患者さん、特に色素性緑内障や落屑緑内障の患者さんに有効であると報告しています。ただ、ぶどう膜炎緑内障、炎症性緑内障または血管新生緑内障の患者さんは、すでに眼に大量の炎症が生じており、SLTの基礎となる炎症性機序を無効にするため、SLTの対象とはならないことが知られています。Dr Teymoorianは、狭隅角緑内障ではOAGよりも線維柱帯を可視化しにくいため、SLTはそれほど効果を発揮しないことがあると付け加えています。しかし、これは禁忌というよりむしろ技術的な問題であると補足しています。
「緑内障には40種類以上の病型がありますが、SLTが禁忌となるのはごくわずかです」とDr Teymoorianは述べています。「SLTの理想的な適応となる患者さんは多いことから、むしろ認知度を向上させて、レーザー治療に対する認識を変えることが重要です。患者さんの半数は生涯に2種類以上の投薬を必要とするでしょうが、残りの半数は1種類のみで済みます。SLTは実際に1種類の投薬に相当するため、患者さんの50%を占めることになります」
進化する治療の展望
今後、医師がOAG患者さんをケアする方法に変化が起こるとDr Teymoorianは予測しています。まず、新たな薬物療法が多数登場するようになります。それは作用様式も送達方法も現在の薬物療法とは異なるものであり、三重作用のRhoキナーゼ／ノルエピネフリントランスポーター（ROCK/NET）阻害薬、ROCK/NET阻害薬とプロスタグランジン類似体を配合した四重作用薬のほか、緑内障治療薬を溶出する涙点プラグやリングなどが挙げられます(18)。また、ab interno管形成術（ABiC）、iStent、TrabectomeなどのMIGSもあります。
「点眼薬で始まり、複雑でリスクの高い手術で終わる治療スペクトラムが変化しつつあります。これは緑内障専門医にとって朗報です。とにかく、最後まで侵襲的手術を施行する必要がなくなるということです」とDr Teymoorianは述べています。
また、SLTの成果もあって、緑内障の治療環境も変わるであろうと指摘しています。通常は、SLTは手術であると考えられていることから、緑内障専門医が施行します。しかし、高齢化によって治療に対する需要が増大しているため、一般眼科医がSLTを用いて緑内障を治療する方向に変わっていくと、Dr Teymoorianは考えており、「緑内障専門医の数は限られているため、私たち専門医はワーストケースの症例を診ることになると考えられます。一般眼科医がステップアップして治療を提供する必要があるでしょう」と述べています。
一般眼科医が他の緑内障手術を施行することはあまりありませんが、SLTは理想的な選択肢です。「一般眼科医ならSLTのやり方を容易に習得できます。嚢切開術を施行できれば、SLTも施行できます。実際には、SLTでは切開は不要であるため、嚢切開術よりも容易です」とDr Teymoorianは述べています。「あらゆる一般眼科診療所にSLTレーザーを備える必要があります」
MIGSや新たな薬物療法が登場しながらも、SLTは緑内障治療の主力となる可能性を秘めています。おそらく最も素晴らしいのは、新たに緑内障と診断された患者さんを対象に、SLTが薬物療法の効果的な代替選択肢となることを示す既報試験および外科的経験から得られた所見であると思われます。その結果、SLTは高価で不便な点眼薬を使用する必要性を除くか、少なくとも減らすことができるだけでなく、視力を維持し、複雑で侵襲的な外科的介入を遅らせ、さらには防ぐのにも有用となるでしょう。また、SLTは安全かつ効果的であり、一般眼科医が施行可能で、繰り返し施行できて手頃な価格であるほか、疾患スペクトラムのあらゆる段階で使用できるため、真に包括的な緑内障治療となります。最も重要な点は、SLTは患者さんの生活の質（QOL）を最大限に高めることができる点です。
REFERENCES
1. Beltran-Agullo L, Alaghband P, Obi A, Husain R, Lim KS. The effect of selective laser trabeculoplasty on aqueous humor dynamics in patients with ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. J Glaucoma 2013;22(9):746-9.
2. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi: 10.1016/j.jcjo.2011.07.016.
3. The GLT Research Group. Glaucoma Laser Trial. Ophthalmology. 1990;97:1403-1413.
4. Latina MA, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105:2082-2090.
5. Li X, Wang W, Zhang X. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty versus topical medication in the treatment of open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2015;15:107.
6. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glacoma. Surv Ophthalmol. 2015;60:36–50.
7. Song J. Complications of selective laser trabeculoplasty: a review. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2016;10:137-143.
8. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi:10.1016/j.jcjo.2011.07.016
9. Shah N YR, Nagar M. Selective laser trabeculoplasty: the effect of enhancement and retreatment on IOP control. XXIV Congress of the European Cataract and Refractive Surgeons; 2006; London.
10. 10.Hong BK, Winer JC, Martone JF, Wand M, Altman B, Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma. 2009;18(3):180-183.
11. Zhang H, Yang Y, Xu J, Yu M. Selective laser trabeculoplasty in treating post-trabeculectomy advanced primary open-angle glaucoma. Exp Ther Med. 2016;11(3):1090-1094.
12. Melamed S, Ben Simon GJ, Levkovitch-Verbin H. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma: a prospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol. 2003;121(7):957-60.
13. McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM. Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2006;15(2):124-30.
14. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G; SLT/Med Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21(7):460-8
15. Jindra LF, Donnelly JA, Miglino EM. Selective Laser Trabeculoplasty as Primary and Secondary Therapy in Patients with Glaucoma: 8 Year Experience. Paper presented at: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2010, Paris.
16. Jindra LF, Mishali M, Miglino EM. The Effect of Prostaglandin Medication on Selective Laser Trabeculoplasty. Paper presented at: American Society for Cataract and Refractive Surgery; 2011; San Diego.
17. Kass MA, et al. Ocular Hypertensive Treatment Study. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
18. New glaucoma drugs aim to shake up market. Optometry Times. http://optometrytimes.modernmedicine.com/optometrytimes/ news/new-drugs-aim-shake-glaucoma-market?page=full. Last accessed May 30, 2016.
