Un método altamente efectivo para tratamiento de primera línea en glaucoma, como adyuvante a la terapia farmacológica, o como alternativa cuando fallan los medicamentos o la cirugía, la trabeculoplastia selectiva con láser (SLT por sus siglas en inglés) se ha convertido en una herramienta esencial dentro del armamentario para el tratamiento del glaucoma.
En glaucoma de ánguloa abierto (OAG por su sigla en inglés), la elevación persistente de la presión intraocular (PIO) debido a la acumulación del humor acuoso secundaria a degeneración del trabéculo y la obstrucción, daña el nervio óptico, llevando a pérdida del campo visual. Por fortuna, hay una serie de tratamiento disponibles que sirven para disminuir la PIO y minimizar así el deterioro visual del paciente.
Anteriormente, los cirujanos debían depender de la terapia médica en un extremo del espectro terapéutico y de procedimientos penetrantes dependientes de la ampolla filtrante como la trabeculectomía y los tubos de derivación en el extremo opuesto del espectro. Sin embargo, recientemente se han venido ampliando las opciones de tratamiento para incluir la cirugía mínimamente invasiva de glaucoma (MIGS por su sigla en inglés) y los procedimientos con láser, tales como la trabeculoplastia selectiva con láser. Se ha demostrado que la SLT es tan eficaz para reducir la PIO como los medicamentos y además ofrece un perfil constante de seguridad. Lo mejor de todo es que es eficaz en todas las etapas del algoritmo de tratamiento del glaucoma. Siendo una opción de tratamiento primario altamente efectiva, especialmente en pacientes no adherentes, la SLT también puede reducir el número de medicamentos requeridos para controlar la PIO.
SLT: Estimula Una Respuesta Sanativa Natural - Sin Daño Térmico
Durante más de 30 años, la trabeculoplastia con láser de argón (ALT por su sigla en inglés) fue el procedimiento de elección para el OAG. Estudios como el Glaucoma laser Trial (Ensayo de Láser en Glaucoma) realizado en 1998 confirmaron que la ALT puede reducir la PIO de manera efectiva (3). Infortunadamente, la ALT se basa en el uso de un láser de argón de alta energía, el cual causa daño significativo al tejido circundante del trabéculo. Inventada por el doctor en medicina Mark A. Latina, la SLT es una terapia con láser no térmico que estimula una respuesta natural sanativa en el ojo para manejar la PIO. Mediante una tecnología láser de nanosegundo, la SLT promueve la regeneración ocular sin la quemadura y el tejido cicatricial asociados con la ALT.
La SLT se realiza con un láser Q-switched de Nd:YAG de duplicación de frecuencia (532 nm) como es el caso del láser Tango™ SLT/YAG de Ellex. Este láser opera selectivamente sobre los melanocitos en el trabéculo pigmentado con un 1/6000avo de la densidad de flujo de la ALT. La SLT no crea una abertura física dentro del trabéculo sino que induce una respuesta inflamatoria local en la cual se liberan citocinas, se reclutan macrófagos, con descenso de la PIO. (4) Además, puesto que el láser frío utilizado en SLT toca solamente las células pigmentadas mediante un proceso denominado fototermolisis selectiva, no causa daño térmico o coagulativo como la ALT. (4)
La Slt es Segura, Efectiva Y Repetible
Numerosos artículos han demostrado que la eficacia de la STL es semejante a la de la terapia médica. Un metaanálisis publicado en 2015 en el cual se incluyeron cinco estudios y un total de 492 ojos con OAG demostró tasas de éxito y efectividad semejantes en cuanto a la reducción de la PIO entre la SLT y la medicación tópica. (5) La evidencia publicada también indica que la eficacia de la STL es al menos comparable con la con la de ALT. En 2015, Wong y cols. publicaron los hallazgos de un metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados controlados realizados entre 2011 y 2013. Los autores reportaron no inferioridad de la STL frente a ALT en cuanto a la reducción de la PIO y el éxito del tratamiento. Además, la reducción del número de medicamentos fue similar entre SLT y ALT. (6) En términos globales, con SLT se logró una reducción de la PIO que osciló entre 6.9% y 35.9%, desde casos recién diagnosticados hasta el uso de la terapia máxima tolerada.
Una ventaja significativa de la STL es su perfil de seguridad excelente. Como se mencionó anteriormente, la STL va dirigida únicamente a las células pigmentadas y no causa daña térmico o coagulativo como la ALT (4). Sin embargo, es importante señalar que la SLT puede causar complicaciones: por lo general un pico transitorio de la PIO dentro de las siguientes 1-5 horas después del procedimiento, al igual que iritis, la cual se resuelve dentro de los 5 días siguientes a la cirugía. (7) Entre otras complicaciones poco frecuentes están la opacidad corneal, el hifema, el derrame coroidal, quemaduras de la fovea y edema macular.
También es importante mencionar que es probable que se tenga que repetir la SLT aproximadamente cada 2 a 3 años para mantener la PIO dentro de la meta. Sin embargo, un beneficio claro de la SLT frente a la ALT es que se puede repetir tantas veces como sea necesario sin riesgo de daño. (8) La eficacia del tratamiento repetido también se ha demostrado en estudios tales como el de Shah y cols. y Hong y sus colegas. (9,10) Shah y su grupo demostraron que en el 70% de los casos se logró una reducción de por lo menos el 20% en la PIO con la repetición del tratamiento al cabo de un año después del procedimiento y que esta reducción se mantuvo en el 53% de los casos al segundo año. (9) Hong y cols. identificaron disminuciones adicionales de 5,0 y 2,9 mmHg entre el primer tratamiento y el segundo, respectivamente. (10)
Primera Línea, Segunda Línea Y Más Allá
Con la SLT es posible ofrecer tratamiento en todo el espectro del glaucoma, desde pacientes no expuestos previamente a terapia hasta aquellos sometidos a trabeculectomía o la cirugía de tubos de derivación. (11). Cuando se lanzó inicialmente la SLT, los glaucomatólogos por lo general la reservaban para los pacientes que estaban recibiendo la terapia médica máxima tolerada. Sin embargo, los estudios de Shlomo Melamed e Ian McIlraith muestran que la SLT tiene su máxima efectividad cuando se usa como terapia de primera línea. Puesto que los glaucomatólogos la usaron inicialmente como tratamiento de segunda línea, los desenlaces para los pacientes eran subóptimos. Esto generó escepticismo entre los especialistas con respecto a la eficacia del procedimiento.(12, 13)
Por fortuna, en años recientes ha habido un cambio de opinión respecto del lugar que debe ocupar la SLT dentro del paradigma del tratamiento del glaucoma, gracias en parte a un estudio publicado en 2012 por L. Jay Katz y cols. del Wills Eye Hospital de Filadelfia. En ese estudio prospectivo, aleatorizado de 1 año de duración se trataron 69 pacientes (127 ojos) con SLT o una prostaglandina como terapia primaria. En el grupo de SLT (n=29), la PIO se redujo de 24.5 mmHg a 18.2 mmHg en el último control de seguimiento. En el grupp de la prostaglandina (n=25), la PIO se redujo de 24.7 mmHg en el preoperatorio a 17.2 mmHg en el último control. Los hallazgos también mostraron que, en la visita de control, el 11% de los pacientes del grupo de SLT había recibido SLT adicional, en comparación con el 27% que requirió medicamento adicional en el grupo de la prostaglandina. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos, lo cual llevó a los investigadores a concluir que la SLT es segura y efectiva como tratamiento primario para el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular.(14)
Con base en esta experiencia hasta la fecha, el Dr. Teymoorian señala que el uso creciente de la SLT como terapia primaria refleja una tendencia más generalizada en lo que se refiere al cuándo y cómo diagnosticar a los pacientes con glaucoma.
“Anteriormente el diagnóstico se hacía cuando ya había algo de daño del nervio óptico. Ahora nos llegan los pacientes buscando tratamiento mucho más pronto”, dice el Dr Teymoorian. “También, el promedio de esperanza de vida ha aumentado a 75-80 años, de manera que si llega un paciente con glaucoma a los 40 años, se enfrenta a 35 años de tratamiento. Sencillamente no podemos optar inmediatamente por hacer cirugía penetrante”.
Tal como se anotó anteriormente, los datos sugieren que ante un paciente recientemente diagnosticado con glaucoma de ángulo abierto, el escenario ideal es realizar la SLT como tratamiento de primera línea en pacientes que no han recibido tratamiento medicamentoso previamente. Los estudios han demostrado que si se realiza antes de utilizar medicamentos, la SLT aumenta aumenta el efecto reductor de la PIO que se logra con los agentes farmacológicos tales como prostaglandinas, beta bloqueadores e inhibidores de la anhidrasa carbónica, además de estabilizar las variaciones diurnas de la PIO.(15,16) Un estudio realizado en 2006 con 100 ojos (61 pacientes) también demostró que la efectividad de la SLT era igual a la de la medicación cuando se ofrecía como tratamiento de primera línea. Específicamente, las tasas de respuesta (20% de reducción de la presión) fueron de 83% y 84% en los grupos de SLT y del medicamento, respectivamente. (13) Los hallazgos de un análisis de 1.393 ojos incluidos en una base de datos del Dr. Lawrence Jindra de Floral Park, Nueva York, demuestran que la SLT primaria puede reducir la PIO promedio en un 31% (de una media de 18.9 mmHg a 13.0 mmHg) durante un promedio de seguimiento de 757 días. Estos hallazgos son semejantes a los del ensayo de Láser en Glaucoma (Glaucoma Laser Trial) y Estudio del Tratamiento de Hipertensión Ocular, en donde la trabeculoplastia primaria con láser reduce efectivamente la PIO en pacientes no expuestos previamente a tratamiento y a su vez minimiza la pérdida visual a largo plazo.(3,17)
Dr Teymoorian notes that there are some patients that particularly benefit from SLT as a primary treatment. These include busy younger patients and older patients who perhaps have problems with movement or memory issues.
El Dr. Teymoorian señala que hay algunos pacientes que se benefician en particular de la SLT como tratamiento primario. Entre ellos están los pacientes más jóvenes con muchas ocupaciones y los pacientes mayores que pueden problemas de movilidad y memoria.
“Cuando un paciente tiene entre 40 y 50 años y lleva una vida de muchas ocupaciones, la tendencia es no utilizar los colirios, pese a que yo siempre les advierto a mis pacientes que si no cumplen con el tratamiento pueden perder la visión. Infortunadamente, si los pacientes no cumplen con la medicación, se acercan más a la necesidad de una cirugía invasiva siendo todavía jóvenes”, afirma. “La SLT también es ideal para pacientes mayores que puedan tener artritis o demencia y olvidan usar los colirios o necesitan depender de otros para que les administren el medicamento”.
La SLT también es un tratamiento secundario efectivo para los pacientes en quienes no se logra controlar la enfermedad a pesar de múltiples medicamentos.
Los resultados del análisis de la base de datos del Dr. Jindra demostraron que la SLT como tratamiento de segunda línea en 1.016 ojos redujo la PIO promedio en un 22% (de una media de 19.8 mmHg a 15.5 mmHg) durante un período de seguimiento de 520 días. Además, la necesidad de usar medicamentos disminuyó en un 57%, de una media de tipos de medicamentos de 2.3 a 1.0, mientras que el 67% de todos los pacientes remitidos para SLT mientras recibían medicamentos para el glaucoma terminaron no necesitando ningún medicamento después de la SLT.
“En el centro del espectro del glaucoma están los pacientes medicados pero en quienes no se ha podido controlar la PIO. En lugar de agregar más medicación o pasar directamente a una trabeculectomía o a un tubo de derivación, se puede o se debe considerar la SLT como alternativa. Si un cirujano realiza una trabeculectomía en un paciente sano de 60 años y no sale bien, el paciente queda abocado a otros 15-20 años de mala visión”, dice el Dr. Teymoorian.
El Dr. Teymoorian agrega que la SLT también es ideal para los pacientes que han ensayado los medicamentos pero no toleran los efectos secundarios tales como el ardor, la picazón y el enrojecimiento. “A los pacientes les desagradan los efectos secundarios de la medicación, en particular cuando los síntomas son visibles y generan reacciones de las demás personas. A algunos pacientes también les preocupa la posibilidad de que los medicamentos manchen el iris y la piel y prefieren considerar otras alternativas”.
La SLT también ofrece beneficio a los pacientes que se han sometido a la cirugía invasiva y no desean someterse a más cirugías o han dejado de ser candidatos para ella.
En 2016, Zhang y cols. publicaron los hallazgos de un estudio en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) posterior a la trabeculectomía. Dieciséis pacientes con POAG (18 ojos), quienes no pudieron lograr la meta de PIO después de usar medicamentos y someterse a la cirugía, se trataron con SLT de 360°. Antes de la SLT, a los pacientes se les habían administrado distintos tipos de medicamentos antiglaucoma (un promedio de 2.8±0.8) y tenían una media de PIO de 21.3±3.4 mmHg. Después de la SLT, la PIO promedio disminuyó a 16.2±3.0 mmHg y la tasa de éxito fue de 77.7%.(11)
“La SLT es muy útil en ese escenario”, dice el Dr. Teymoorian. “Si podemos bajar la PIO aunque sea un poco, ayudaremos a preservar la visión del paciente. En estos pacientes cada punto importa para el largo plazo”.
Integración de la SLT en la práctica clínica. Uno de los principales desafíos a la hora de adoptar la SLT es la percepción del paciente respecto del procedimiento. Cuando el Dr Teymoorian ve un paciente recientemente diagnosticado, le dice que hay tres alternativas: colirios, láser o cirugía. “Muchas veces dicen, ‘mejor no pensemos en láser ni cirugía’. Tienen la idea de que el tratamiento con láser es una cirugía y tienden a poner en una misma bolsa los dos procedimientos aunque el perfil de riesgo de cada uno es muy diferente”, afirma. “Después les pregunto si prefieren tener que usar un medicamento todos los días o someterse a la SLT y dejar de preocuparse durante 2 o 3 años. Muchos pacientes se sienten renuentes a la hora de pensar el láser, pero eso está cambiando. Creo que los pacientes se pueden cansar de los efectos secundarios asociados con los colirios, los cuales requieren adherencia para que sean efectivos”.”
A fin de cambiar la percepción del la SLT, el Dr. Teymoorian tiene un video en su consultorio para mostrar a los pacientes de qué se trata la SLT para que entiendan que no es una cirugía como la imaginan. También le pide a su personal que cuando hablen de la SLT usen la palabra procedimiento en lugar de cirugía para ilustrar la diferencia.
Consideraciones A La Hora De Seleccionar A Los Pacientes
Los clínicos han informado que la SLT primaria funciona bien en todo tipo de pacientes con OAG, especialmente en los casos de glaucoma pigmentario y exfoliativo. Sin embargo, se ha demostrado que los pacientes con glaucoma uveítico, inflamatorio o neovascular son malos candidatos para SLT porque ya han sufrido mucha inflamación ocular, con lo cual se anula el mecanismo inflamatorio en el que se basa la SLT. El Dr. Teymoorian agrega que la SLT puede no funcionar igualmente bien en el glaucoma por cierre angular por la mayor dificultad para visualizar el trabéculo. Sin embargo, agrega que ese es más un problema técnico que una contraindicación propiamente.
“Hay más de 40 tipos de glaucoma, pero la SLT está contraindicada solamente en unos pocos”, dice el Dr. Teymoorian. “Hay una gran cantidad de pacientes que son candidatos ideales para SLT; es más una cuestión de aumentar el conocimiento y cambiar la percepción sobre el tratamiento con láser. La mitad de los pacientes probablemente necesitarán dos o más medicamentos en su vida, mientras que la otra mitad sólo necesitará uno. La SLT realmente es equivalente a un solo medicamento, lo cual representa el 50% de los pacientes”.
Un Panorama Terapéutico En Evolución
A futuro, el Dr. Teymoorian predice que habrá un cambio en la forma como los médicos atienden a los pacientes con OAG. Primero, hay varios medicamentos nuevos en el horizonte y serán diferentes de la terapia médica actual tanto en modo de acción como en método de administración. Entre ellos está un inhibidor del transportador de la Rho cinasa/norepinefrina (ROCK/NET) de triple acción, un medicamento de cuádruple acción que combina un inhibidor ROCK/NET y un análogo de la prostaglandina, además de tapones lagrimales y anillos que liberan el medicamento para el glaucoma. (18) También están los procedimientos mínimamente invasivos (MIGS), entre los que se cuentan la canaloplastia abinterno (ABiC), el iStent y el Trabectome.
“El espectro que comenzó con colirios y terminó en cirugía complicada de alto riesgo está cambiando. Esta es una buena noticia para los cirujanos de glaucoma pues significa que no tenemos que adentrarnos por el camino de la cirugía invasiva hasta el final, si es que tenemos que hacerlo”, afirma el Dr. Teymoorian.
También señala el Dr. Teymoorian que el escenario del tratamiento de glaucoma también cambiará, gracias en parte a la SLT. En general, puesto que se considera que la SLT es una cirugía, es un procedimiento reservado al glaucomatólogo. Sin embargo, el Dr. Teymoorian opina que habrá un cambio en donde los oftalomólogos generales podrán tratar el glaucoma mediante SLT sencillamente debido a la demanda creciente derivada del envejecimiento de la población. “Hay un número limitado de glaucomatólogos y probablemente terminemos viendo los peores casos de todos. Los oftalmólogos generales deberán asumir el reto y ofrecer tratamiento”, dice.
Si bien no suele suceder que los oftalmólogos generales realicen otros tipos de cirugía de glaucoma, la SLT es una alternativa idea. “El oftalmólogo general podrá aprender fácilmente la SLT. Si pueden realizar una capsulotomía, entonces también podrán hacer una SLT. De hecho, ésta última es más fácil porque no implica hacer cortes”, dice el Dr. Teymoorian. “En todos los centros de oftalmología general debería haber un láser para SLT”.
A pesar del incremento de MIGS, la SLT ofrece la posibilidad de convertirse en el tratamiento principal para glaucoma. Quizás lo más interesante sean los hallazgos de estudios publicados y experiencias quirúrgicas que demuestran que la SLT es una alternative eficaz a la medicación en los pacientes con diagnóstico reciente de glaucoma. Por tanto, la SLT no solamente puede eliminar o al menos reducir la necesidad de usar colirios costosos e inconvenientes, sino también ayudar a preservar la visión y demorar o hasta prevenir unas intervenciones quirúrgicas complicadas e invasivas. La SLT también es segura y efectiva, la puede realizar un oftalmólogo general, es repetible y asequible, y se puede usar en cualquier estadío del espectro de la enfermedad, lo cual la convierte en un tratamiento verdaderamente integral para el glaucoma. Lo más importante es que puede contribuir a optimizar la calidad del vida del paciente.
REFERENCES
1. Beltran-Agullo L, Alaghband P, Obi A, Husain R, Lim KS. The effect of selective laser trabeculoplasty on aqueous humor dynamics in patients with ocular hypertension and primary open-angle glaucoma. J Glaucoma 2013;22(9):746-9.
2. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi: 10.1016/j.jcjo.2011.07.016.
3. The GLT Research Group. Glaucoma Laser Trial. Ophthalmology. 1990;97:1403-1413.
4. Latina MA, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105:2082-2090.
5. Li X, Wang W, Zhang X. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty versus topical medication in the treatment of open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2015;15:107.
6. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glacoma. Surv Ophthalmol. 2015;60:36–50.
7. Song J. Complications of selective laser trabeculoplasty: a review. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). 2016;10:137-143.
8. Bovell, A.M., Damji, K.F., Hodge, W.G., et al. Long term IOP lowering effect of Selective Laser Trabeculoplasty vs. Argon Laser Trabeculoplasty: Follow-up results from a Randomized Clinical Trial, Canadian Journal of Ophthalmology (2011), doi:10.1016/j.jcjo.2011.07.016
9. Shah N YR, Nagar M. Selective laser trabeculoplasty: the effect of enhancement and retreatment on IOP control. XXIV Congress of the European Cataract and Refractive Surgeons; 2006; London.
10. 10.Hong BK, Winer JC, Martone JF, Wand M, Altman B, Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma. 2009;18(3):180-183.
11. Zhang H, Yang Y, Xu J, Yu M. Selective laser trabeculoplasty in treating post-trabeculectomy advanced primary open-angle glaucoma. Exp Ther Med. 2016;11(3):1090-1094.
12. Melamed S, Ben Simon GJ, Levkovitch-Verbin H. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma: a prospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol. 2003;121(7):957-60.
13. McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM. Selective laser trabeculoplasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2006;15(2):124-30.
14. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G; SLT/Med Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21(7):460-8
15. Jindra LF, Donnelly JA, Miglino EM. Selective Laser Trabeculoplasty as Primary and Secondary Therapy in Patients with Glaucoma: 8 Year Experience. Paper presented at: European Society of Cataract & Refractive Surgeons; 2010, Paris.
16. Jindra LF, Mishali M, Miglino EM. The Effect of Prostaglandin Medication on Selective Laser Trabeculoplasty. Paper presented at: American Society for Cataract and Refractive Surgery; 2011; San Diego.
17. Kass MA, et al. Ocular Hypertensive Treatment Study. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
18. New glaucoma drugs aim to shake up market. Optometry Times. http://optometrytimes.modernmedicine.com/optometrytimes/ news/new-drugs-aim-shake-glaucoma-market?page=full. Last accessed May 30, 2016.
