La trabeculoplastia selectiva con láser (SLT por su sigla en inglés) se ha utilizado como una estrategia segura y efectiva para reducir la presión intraocular (PIO) en los pacientes con glaucoma desde la aprobación 510(k) de la FDA y autorización de comercialización en 2001. Muchos estudios han revisado la evidencia relativa a SLT como terapia primaria o adyuvante y la recomiendan como método seguro y efectivo para reducir la PIO tanto en hipertensión ocular como en glaucoma. (1) (2) Sin embargo, el beneficio de usar la SLT como ayuda diagnóstica cuando se aplica como terapia de primera línea es algo que apenas comienza a explorarse.
SLT COMO AYUDA DIAGNÓSTICA
El Dr. Paul Singh hizo énfasis en el aspecto diagnóstico de la SLT durante el Simposio Oftálmico Combinado celebrado en Austin, Texas en 2017. Cuando se le preguntó si la trabeculopastia tenía todavía una función en el manejo del glaucoma, el Dr. Singh se refirió a las muchas opciones disponibles actualmente para el tratamiento personalizado de los pacientes con glaucoma. Señaló que en su consulta se ha preguntado si la SLT pudiera aportar conocimiento sobre el punto donde ocurre la resistencia al flujo de salida: “cuando la SLT funciona, ¿podría deberse a que el trabéculo es el área principal de resistencia… o cuando no funciona podría explicarnos que quizás la resistencia está en el canal de Schlemm o distal a él?” En su opinión, la SLT podría ayudar a comprender mejor, en el preoperatorio, dónde está la resistencia.
Partiendo de los comentarios del Dr. Singh, uno de los retos más grandes que enfrenta el oftalmólogo en el manejo del glaucoma es determinar con exactitud dónde están los bloqueos dentro del sistema de flujo. Con la SLT se aplica una fototermolisis selectiva a las células pigmentadas del trabéculo, con lo cual se liberan proteínas y citocinas que mejoran la circulación del humor acuoso a través del trabéculo y la pared interna del canal de Schlemm. Este mecanismo de acción le permite al clínico calcular la localización de la patología con base en su desenlace. Si la SLT es efectiva, el oftalmólogo puede deducir que la región primaria de obstrucción está dentro del trabéculo. Pero si la SLT no funciona, entonces la obstrucción principal puede estar por fuera del trabéculo. Esto no solamente ayuda a comprender la patología del paciente sino que brinda al clínico información esencial sobre la posible eficacia de un tratamiento futuro. Por ejemplo, si el tratamiento con SLT no funciona, sugiere que el área de bloqueo está por fuera del trabéculo en cuyo caso un tratamiento encaminado a evitar el trabéculo podría no servir y la ABic, que abre todas las vías naturales de salida del acuoso, podría ser una mejor alternativa. En pocas palabras, la SLT cumple una doble función: tratar directamente el glaucoma y al mismo tiempo brindar información esencial para comprender la patología del paciente.
COMPARACIÓN ENTRE LA SLT Y LA TERAPIA MÉDICA
Los medicamentos para reducir la tensión ocular suelen ser la terapia de primera línea en glaucoma, pese a sus desventajas cada vez mejor documentadas. Se ha demostrado que el uso a largo plazo de estos medicamentos tópicos tiene un serio impacto negativo sobre la calidad de vida. (3)(4) Se ha establecido una relación entre la patología de la superficie ocular y el cloruro de benzalconio, una sustancia preservante, y también otros ingredientes activos de esos agentes. (5) Los medicamentos tópicos causan todo tipo de efectos secundarios locales molestos como ardor, ojo seco, hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo. La frecuencia y la intensidad de estas molestias sólo empeoran con el tiempo. (6)
Ante esta multiplicidad de problemas, ¿cómo se compara la SLT con los medicamentos en cuanto a seguridad y eficacia, no sólo como alternativa terapéutica sino como terapia de primera línea? Nagar y cols. compararon la SLT con latanoprost en 40 ojos con glaucoma primario de ángulo abierto (POAG por su sigla en inglés) o hipertensión ocular en un estudio prospectivo aleatorizado con 6 meses de seguimiento. En un 75% de los ojos del grupo de SLT se logró una reducción de la PIO de al menos un 20%, en comparación con 73% en el grupo de latanoprost. (7) Alvarado y cols. demostraron que la eficacia de la SLT para reducir la PIO es similar a la de los análogos de la prostaglandina. En su estudio de 24 ojos con POAG, la SLT y el análogo de la prostaglandina redujeron la PIO en 6,6 mmHg (29,9%) y 5,58 (25,4%) con respecto al valor inicial, respectivamente. (8) Otros estudios han demostrado que la SLT puede evitar los problemas de adherencia y efectos secundarios de los medicamentos tópicos, (9) a la vez que es comparativamente más efectiva en términos de costos. (10)
SINERGIA ENTRE LA SLT Y LA CIRUGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA DE GLAUCOMA
Son varios los beneficios de usar la SLT tanto antes como después de procedimientos mínimamente invasivos (MIGS). Además, hay una clara sinergia con ABiC (canaloplastia ab interno), puesto que tanto la SLT como la ABiC son restauradoras por naturaleza. Como se mencionó anteriormente, si mediante la SLT se determina que el trabéculo no es la causa principal de la patología, es lógico adoptar la ABiC con iTrack dada su capacidad de incidir en los canales colectores y el canal de Schlemm, además del trabéculo.
CONCLUSIÓN
Considerando la comparación tan favorable entre la SLT y los medicamentos tópicos, además de su posibilidad de complementar MIGS y su doble función como ayuda diagnóstica, los clínicos deberían considerar su uso más oportunamente y con mayor frecuencia para el manejo de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto.
REFERENCES
1. Meta-analysis of selective laser trabeculoplasty versus topical medication in the treatment of open-angle glaucoma. Li, X, Wang, W and Zhang, X. 2015, BMC Ophthalmol, pp. 1-9.
2. Systematic review and meta-analysis on the efficacy of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma. Wong, M O and Choy, B N. 2015, Surv Ophthalmol, pp. 36-50.
3. Glaucoma and quality of life. Freeman EE, Muñoz B, West SK, Jampel HD & Friedman DS. 2008, Ophthalmology, pp. 233-38.
4. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. . Nordmann J-P, Auzanneau N, Ricard S & Berdeaux G. 2003, Health Qual Life Outcomes, p. 75.
5. Short-term effect of topical antiglaucoma medication on tear-film stability, tear secretion, and corneal sensitivity in healthy subjects. Terai N, Müller-Holz M, Spoerl E & Pillunat LE. 2011, Clin Ophthalmol, pp. 517-525.
6. Use of eyedrops in glaucoma: how can we help to reduce non-compliance? . Chawla A, McGalliard JN & Batterbury M. 2007, Acta Ophthalmol Scand , p. 464.
7. A randomised, prospective study comparing SLT with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma. . Nagar, M., Ogunyomade, A., O’Brart, D. P., Howes, F., & Marshall, J. 2005, Br J Ophthalmo, pp. 1413-1417.
8. Similar effects of SLT and prostaglandin analogs on the permeability of cultured Schlemm canal cells. . Alvarado, J. A., Iguchi, R., Martinez, J., Trivedi, S., & Shifera, A. S. 2010, Am J Ophthalmol, pp. 254-264.
9. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma. Kadasi LM, Wagdi S, Miller KV. 2013, R I Med J, pp. 22-5.
10. Selective laser trabeculoplasty: current perspectives. Leahy KE, White AJ. 2015, Clin Ophthalmol, pp. 833-41.
11. Microarchitecture of Schlemm Canal Before and After Selective Laser Trabeculoplasty in Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography. Skaat, A, et al. s.l. : J Glaucoma, 2017.
